Эпидуральная и спинальная анестезия

Эпидуральная анестезия во время родов: особенности и преимущества

Эпидуральная анестезия во время родов — это один из наиболее распространенных способов облегчить боль и уменьшить степень страдания матери во время родов. Этот метод заключается во введении анестезирующего препарата в специальный пространство над позвоночником, блокируя таким образом ощущения боли в нижней половине тела.

Преимущества эпидуральной анестезии заключаются в возможности женщины сохранять полную осознанность и контроль над телом во время родов, а также в возможности контролировать уровень обезболивания препаратами. Кроме того, эпидуральная анестезия может помочь ускорить родовой процесс, помогая расслабить мышцы таза и повышая эффективность схваток.

Однако, следует помнить, что у эпидуральной анестезии есть и противопоказания. Например, в некоторых случаях она может спровоцировать возникновения гипотонию (низкое кровяное давление), а также повысить риск использования щипцов или вакуум-экстрактора при родах.

В любом случае, решение об использовании эпидуральной анестезии должно быть обдуманным и основано на консультации со специалистом-анестезиологом.

Регионарные методы анестезии для детей

Данный вид анестезии для детей является наиболее перспективным. Для всех способов регионального обезболивания характерны следующие особенности:

1.

Раствор анестетика вводится не в зоне операции, а на некотором расстоянии от нее;

2.

Пользуются относительно небольшими объемами анестетиков, но достигаются анестезия и миорелаксация обширных участков тела;

3.

Требуется хорошее знание анатомии и техники анестезии, иначе не гарантируется качество обезболивания и чаще наблюдаются осложнения.

Как проводится регионарная анестезия для детей?

Этот метод анестезии для детей может использоваться в сочетании с общим обезболиванием и как метод послеоперационной анальгезии. Ниже представлены наиболее распространенные способы регионального обезболивания.

Терминальная анестезия у детей

Это наиболее простой и давно известный способ обезболивания слизистых оболочек.

Терминальная анестезия достигается путем непосредственного контакта раствора анестетика со слизистыми оболочками (капли, аэрация, пропитанные анестетиками тампоны и т. д.). Широко используется у детей в офтальмологии для анестезии конъюнктивального мешка.

В каких случаях применяется терминальная анестезия?

Применяется в оториноларингологии, анестезиологии и торакальной хирургии для обезболивания слизистых оболочек носовой и ротовой полостей, гортани и трахеобронхиального дерева. Контактную анестезию следует использовать как дополнительное обезболивание для подавления нежелательных рефлексов и профилактики осложнений.

Например, орошение 5% раствором новокаина трахеобронхиального дерева для предупреждения бронхиолоспазма и подавления кашлевого рефлекса, при бронхоскопии под наркозом. Рвотный рефлекс подавляется смазыванием слизистых оболочек полости рта тампонами, пропитанными растворами анестетика.

Всегда необходимо использовать терминальную анестезию уретры при эндоскопиях у детей, даже в условиях наркоза. Она облегчает проведение инструмента через уретру и избавляет ребенка от последующих неприятных ощущений в связи с ее травмой.

Рекомендации врачу-анестезиологу:

Выполняя анестезию, следует учитывать высокий уровень всасываемости анестетика слизистыми оболочками и возможность передозировки препарата с развитием клиники отравления.

Осложнения после сакральной анальгезии

К патологиям, которые могут развиться после данного вида анальгезии, относят:

1. Конвульсии и приостановка кровообращения и дыхания в следствие внутрисосудистого или внутрикостного впрыскивания.
2. Прокол твердой церебральной пленки. Следует избегнуть этого, так как при внедрении анестетика в субарахноидальную область появится глобальный спинальный барьер. При этом появляется задержка дыхания во сне и понижается давление. Излечение включает в себя возобновление проходимости респирационных линий, инфузионную терапию и внедрение вазопрессина, в том числе алкалоидов.
3. Прокалывание прямой кишки. Ошибочный прокол иглой прямой кишки опасен сам по себе, еще более опасно вторичное внедрение инфицированной иголки в эпидуральное пространство.
4. Заражение крови. При соблюдении правил обеззараживания риск данного отягощения незначительный.
5. Задержка мочеиспускания. Попадается достаточно часто и требует спешной катетеризации уринозного пузыря.
6. Неправильное введение микроинъекции. Хорошо заметно при осмотре места укола.
7. Гематома – обыкновенное подкожное кровоизлияние и припухлость.
8. Отсутствие блока или ограниченный блок.

Следует отметить, что при соблюдении всех требований, описанных в данном обзоре, осложнения практически исключены.

Противопоказания для эпидуральной анестезии

Аллергическая реакция на лекарственные препараты

Пациенты, страдающие от аллергии на анестезиологические средства или другие лекарственные препараты, не могут получить эпидуральную анестезию, так как это может стать причиной развития аллергической реакции.

Кровотечение или нарушения свёртываемости крови

Пациентам, у которых есть кровотечение или нарушения свёртываемости крови, лучше не делать эпидуральную анестезию, чтобы не возникло внутреннего кровотечения.

Инфекционное заболевание в месте инъекции

Если на месте предполагаемой инъекции есть инфекционный процесс, то эпидуральная анестезия противопоказана, чтобы не вызвать ухудшение состояния больного.

Тяжелые сердечно-сосудистые заболевания

Пациенты с тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями не могут получить эпидуральную анестезию, так как это может привести к непредвиденным осложнениям.

Повреждение кожи в области инъекции

В случае наличия повреждений кожного покрова в месте предполагаемой инъекции, необходимо отказаться от эпидуральной анестезии, так как это может привести к инфекционным осложнениям.

Техника проведения

Во избежание осложнений от врача требуется максимальная внимательность не только при поиске места и пути введения иглы с анатомической точки зрения, но и точность в выполнении всех шагов процесса подачи обезболивания.

1. Пациента готовят так же, как перед операцией под общим наркозом (запрет на прием пищи плюс наличие инструментов для продувания трахеи во время подачи анестезии и операции);
2. Больного укладывают в подходящее для проведения процедуры положение (обычно лежа на животе с чуть разведенными в стороны ногами для большего расслабления ягодичных мышц). Иногда процедура проводится в коленно-локтевом положении, для беременных подходит «поза эмбриона». Для детей допустимо положение на боку, так как у них анатомические ориентиры хорошо определяются в этой позе.
3. Поиск ориентиров. Для этого врач с целью определения местонахождения сакрального канала использует метод пальпации копчика эпидурально путем продвижения пальца в сторону головы пациента до ощущения подкожной пустоты.
4. На этом этапе проводится тщательная антисептическая обработка области введения иглы. Занесение инфекции в эпидурально-сакральный канал чревато серьезными последствиями.
5. В складки между ягодицами вставляются ватные тампоны для предупреждения вытекания анестетика в промежность пациента.
6. Делается инфильтрационный укол для меньшей ощутимости дальнейшего более глубокого проникновения иглы в канал.
7. Перпендикулярно коже вводится игла 22G вплоть до ощущения появившегося сопротивления, после чего угол наклона иглы меняется на 45 градусов относительно поверхности и иглу продвигают глубже до появления ощущения пустоты (потери сопротивления). В этот момент иглу наклоняют практически параллельно коже с введением ее еще на 1-2 см вглубь. Это уже говорит о попадании в эпидурально-крестцовое пространство.
8. Когда игла на месте, врач вводит пробную дозу анестетика (3 мл) с постоянным наблюдением за реакцией пациента на препарат. Реакцией принято считать появление припухлости. Если все в порядке – вводят полную дозу порционно по 10 мл в полминуты.
9. После окончания введения препарата иглу аккуратно изымают, на место укола наклеивают асептическую наклейку. Процесс подачи каудальной анестезии считается завершенным.

В процессе введения иглы врач должен следить, чтобы ее срез был направлен вниз во избежание очень болезненного упора в надкостницу и ее повреждения.

Действие анестезии наступает в среднем через 20 минут. В процессе подачи анестезии не должно быть сильных болевых ощущений, пациент может ощущать лишь разливающееся тепло от поясничной области до стоп. При этом не прекращается врачебный контроль сердцебиения и артериального давления.

Каудальная анестезия для детей

Каудальная анестезия принципиально не отличается от эпидуральной. Обезболивание достигается введением анестетика через крестцовую щель в дистальную часть эпидурального пространства. Раствор распространяется до уровня L1 на всю область, иннервируемую пояснично-крестцовым сплетением, что обеспечивает хорошую анестезию органов малого таза, промежности и нижних конечностей.

Техника каудальной анестезии довольно проста: ребенка укладывают на живот с приподнятым тазом или в боковое положение. Тонкую иглу под углом 45о к поверхности кожи вводят через мембрану между рожками крестца, где пальпируется углубление, соответствующее входу в сакральный канал, до упора в кость. Затем параллельно поверхности крестца иглу продвигают вглубь еще на 2-3 см. Перед введением анестетика необходимо убедиться, что игла проходима, через нее не вытекают спинномозговая жидкость или кровь. Местные анестетики вводятся в тех же дозировках, что и при эпидуральной анестезии. Через иглу, установленную вышеописанным способом, возможно проведение катетера в эпидуральное пространство до любого уровня в краниальном направлении (вплоть до торакальных сегментов). Подобная методика, обеспечения длительной эпидуралъной блокады является более безопасной, чем традиционная, так как при ней снижается риск травмы твердой мозговой оболочки и спинного мозга.

Внутривенная анестезия — вид регионарной анестезии

Метод внутривенной анестезии

Метод впервые предложен Биром в 1908 г. У детей внутривенная анестезия детально разработана Ю.Ф.Исаковым (1960). Она применяется при операциях на конечностях. На предварительно обескровленную конечность (с помощью эластичного бинта) накладывают манжету выше места операции. В одну из дистальных вен вводят раствор местного анестетика.

Анестезия наступает через 8-10 мин после введения препарата и держится до тех пор, пока сохраняется сдавление конечности манжетой. В конце операции медленно снижают давление в манжете. Чувствительность восстанавливается спустя 5-6 мин после ее снятия. Можно накладывать две манжеты: дистальнее и проксимальнее места операции, а анестетик вводить в вену между ними. К недостаткам внутривенной регионарной анестезии следует отнести:

• ограничение времени операции (сдавление артерий допускается не более чем на 2 часа);
• «проблема вены» у детей младшего возраста;
• отсутствие послеоперационного обезболивания оперированной конечности;
• возможность токсического эффекта местного анестетика при попадании его в системный кровоток.

Проверка правильности введения иглы

Удостовериться в правильной позицию иглы можно путем совершения аккуратных колебаний задней частью шприца вперед и назад, в это время будет чувствоваться уплотненная фиксация иглы в теле. Простое подкожное кровоизлияние не редкость и означает, что вхождение в сакральный проход состоялось.

При уколе не должны появляться болевые ощущения. Нередко возникает чувство наполнения, расходящееся от крестца к стопам ног.

В качестве аналитической дозы впрыскивается 3 мл раствора. В это время не должно сформироваться парентеральной опухоли, чувства противодействия либо системных негативных результатов, например, нарушения сердечного ритма. Если аналитическая доза не порождает побочных эффектов, то впрыскивают остальную часть дозы, вытаскивают иглу и укладывают пациента для процедуры. В послеоперационной фазе проверяют возможность двигательной активности и не позволяют пациенту прохаживаться по палате до абсолютного возобновления функционирования спинномозговых нервов в данной области.

Пациента не выписывают из лечебного заведения, пока у него не восстановится функция мочевыделения, так как часто именно задержка мочи является самым большим неудобством после данного вида анестезии.

Внутрикостная анестезия — вид регионарной анестезии

Метод внутрикостной анестезии

По существу внутрикостная анестезия является вариантом внутривенной. Введенный в губчатое вещество кости раствор анестетика вскоре заполняет все вены конечности. Метод получил развитие после того, как стало распространенным введение различных лекарственных веществ в кость. В педиатрической практике техника внутрикостного обезболивания также разработана Ю.Ф.Исаковым при операциях на конечностях у детей.

Кожу в области предполагаемой пункции для регионарной анестезии обрабатывают 2% настойкой йода и спиртом. Затем конечность обескровливают с помощью эластичного жгута или ее поднятием. Выше области операции накладывают манжету и создают в ней давление 140-170 мм рт. ст. В губчатое вещество кости на глубину до 1 см вводят иглу. Наиболее удобными точками для введения иглы на верхней конечности являются нижний метафиз и мыщелки плечевой кости, дистальные концы лучевой и локтевой костей. На нижней конечности такими точками являются нижний метафиз и мыщелки бедренной кости, верхний метафиз большеберцовой кости, дистальные концы большой и малоберцовой кости, пяточная кость.

Раствор вводят с некоторым давлением, медленно, в том же объеме, что и при внутривенной анестезии. Если игла не мешает при операции, ее можно сохранить для послеоперационного обезболивания.

Внутрикостная регионарная анестезия в настоящее время применяется редко, так как, кроме недостатков, свойственных внутривенной анестезии, в данном случае добавляется возможность внесения инфекции с развитием остеомиелита. Целесообразно применять внутрикостную анестезию в случаях, когда в кость до операции или после нее вводят препараты, например антибиотики при гнойных заболеваниях конечности.

Послеоперационный период при эпидуральной анестезии

Как проходит восстановительный период?

Восстановление после применения эпидуральной анестезии обычно протекает без осложнений. По сравнению с общей наркозом, пациенты быстрее приходят в себя и могут быстрее начать двигаться. Однако, как и в случае любого другого способа обезболивания, после операции при эпидуральной анестезии могут возникнуть некоторые неудобства.

На что нужно обратить внимание в первые часы после операции?

В первые часы после операции важно следить за температурой тела и пульсом, а также наличием или отсутствием неприятных ощущений в области, где была введена эпидуральная анестезия. Главное правило – не подниматься с кровати без помощи медицинского персонала, так как из-за утраты чувственной и двигательной активности ног может возникнуть риск падения и получение новых травм

Как долго проходят последствия использования эпидуральной анестезии?

Последствия использования эпидуральной анестезии, как правило, наступают достаточно быстро, и остаточные эффекты быстро спадают. Восстановительный период намного короче, чем при использовании общей наркоза. Однако, как и при любом другом виде наркоза, возможно ощущение головокружения, тошноты, головной боли и других неприятных ощущений. В этом случае следует обратиться к врачу, он подберет необходимое лечение и рекомендации.

В целом, послеоперационный период при использовании эпидуральной анестезии проходит без осложнений, но как и при любом другом виде анестезии возможны некоторые неприятные ощущения

Важно обращать внимание на свое самочувствие и быть готовым к медицинской помощи, если что-то пошло не так

Подготовка врачей к проведению эпидуральной анестезии

Эпидуральная анестезия является одним из наиболее распространенных методов обезболивания во время родов. Проведение данной процедуры требует от врачей особых знаний и опыта в области анестезиологии.

Важно также оценить пациента и убедиться в отсутствии рисков для здоровья. Врачи должны быть готовы к возможным осложнениям во время проведения анестезии и иметь навыки профессиональной реанимации

Таким образом, подготовка врачей к проведению эпидуральной анестезии должна включать обучение особенностям проведения данной процедуры, работу с оборудованием и медицинскими препаратами, а также практические навыки в решении возможных проблем и осложнений.

Техника проведения процедуры

Т.к. игла вводится в область спины, пациент должен лежать на животе либо на боку. Анестезиолог пальпирует копчик с целью определения местонахождения сакрального канала. Когда зона будущего укола определена, она обрабатывается антисептиком.

Первый укол – для обезболивания кожи. Его введение пациент ощущает. Затем вводится полая игла Туохи, через которую будет проходить катетер. Как только игла попадает в эпидуральное пространство (анестезиолог ощущает сопротивление), можно вставлять катетер и извлекать иглу Туохи.

К катетеру присоединяют специальный фильтр и вводят тестовую дозу. В зависимости от реакции организма, врач определяет, можно ли вводить анальгетик полноценно.

Сакральная анестезия – очень ответственная процедура, производить которую должен профессионал. Во время ее проведения нужно наблюдать за пациентом, а при необходимости контролировать его артериальное давление и работу сердца.

Действие каудальной анестезии наступает примерно через 20 минут. Пациент может ощущать приятное тепло, которое разливается по пояснично-крестцовому отделу и ногам.

Эпидуральная анестезия у детей

В последние годы, особенно у новорожденных с высоким риском общей анестезии, широкое применение получило сочетание поверхностной общей анестезии и эпидуральной блокады, выполняемой на каудальном и люмбальном уровнях, и спинальной анестезии с использованием местных анестетиков.

Абсорбция, распределение и элиминация местных анестетиков, при использовании различных методик регионарного обезболивания, достаточно хорошо изучены у детей. Скорость всасывания местных анестетиков в системную циркуляцию определяется как локальной объемной скоростью кровотока, так и коэффициентом проницаемости кровь/ткань. Учитывая то, что эпидуральное введение местных анестетиков, вызывает вазодилятацию в зоне регионарного блока и соответственно, увеличивается скорость абсорбции, добавление адреналина, как вазоконстриктора, позволяет значительно замедлить этот процесс. Время полувыведения бупивакаина и лидокаина приближается к 4,5 и 2 часам соответственно. После каудального эпидурального введения 1 мл/кг 0,25% бупивакаина или 1% лидокаина максимально достигаемый плазменный уровень составит 1,25 мкг/мл и 2 мкг/мл соответственно, что намного ниже токсических уровней, определенных для данных местных анестетиков (4 мг/мл и 10 мг/мл). Однако необходимо помнить, что даже незначительная часть используемых для каудальной эпидуральной блокады местных анестетиков, при случайном внутрисосудистом введении, может вызвать системные токсические реакции.

У новорожденных и, особенно, недоношенных детей, уровень псевдохолинэстеразы значительно ниже, соответственно, ниже и клиренс анестетиков эфирного типа, что резко ограничивает их применение. Из препаратов амидной группы чаще всего используются 0,125-0,375% раствор бупивакаина и 1% раствор лидокаина. Не используется прилокаин, т.к. его метаболические превращения могут привести у новорожденных к метгемоглобинемии.

Существуют различные математические модели расчета оптимального объема местного анестетика, необходимого для блокады одного спинального сегмента у детей. Однако в практической анестезиологии обычно пользуются более простой схемой: для блокады люмбально-сакральных сегментов необходимый объем местного анестетика составляет 0,5 мл/кг, для люмбально-торакальных сегментов — 1 мл/кг, для среднегрудных сегментов- 1,25 мл/кг. Рекомендуемые дозы создают плазменную концентрацию местных анестетиков намного ниже потенциально токсической дозы.

При распространении уровня анестезии до 8 торакального сегмента отсутствуют существенные гемодинамические сдвиги у новорожденных и детей до 8 лет. Такая гемодинамическая стабильность объясняется как незрелостью симпатической нервной системы, так и пропорционально меньшим объемом крови «секвестрируемым» в нижних конечностях по сравнению с общим объемом циркулирующей крови.

У новорожденных катетеризация эпидурального пространства для продленной эпидуральной анестезии выполняется каудальным доступом, как наиболее безопасным. При необходимости, катетер можно продвинуть до уровня Тh6, не встречая при этом сопротивления, т.к. эпидуральное пространство новорожденных детей выполнено, в основном, рыхлой жировой тканью.

При рождении ребенка спинной мозг заканчивается на уровне L3, что обеспечивает безопасность спинальной анестезии у новорожденных, если она выполняется на уровне ниже linea intercristalis. В этом случае маловероятно травматическое повреждение спинного мозга и артерий, т.к. они расположены выше места пункции.

Проведение анестезии у детей

Как проводится анестезия новорожденных?

Учитывая вероятность наличия застойного содержимого в желудке, особенно у детей с патологией желудочно-кишечного тракта, что повышает риск регургитации и аспирации во время вводного наркоза, действия анестезиолога должны быть направлены на предупреждение этих осложнений. С этой целью проводится аспирация содержимого желудка назогастральным зондом до начала аппаратно-масочной анестезии.

Кроме этого, опять же до начала проведения анестезии у детей, необходимо пунктировать или катетеризировать периферическую вену, что позволит более безопасно провести вводный наркоз.

В последние годы, для создания местной анестезии в месте предполагаемой пункции периферической вены, широкое распространение получило применение эутектической микстуры локального анестетика (ЭМЛА). Выпускаемая в виде крема и пластыря, ЭМЛА содержит смесь основ местных анестетиков лидокаина и прилокаина в соотношении 1:1 (по 25 мг каждого из них). Аппликация ЭМЛА-пластыря за 45 минут до пункции вены позволит провести эту манипуляцию совершенно безболезненно.

Проведение катетера

Не зависимо от метода идентификации, если планируется катетеризация, для облегчений проведения катетера можно продвинуть иглу на 2-3 мм. Для снижения риск введения катетера в просвет сосуда, перед его постановкой можно ввести в эпидуральное пространство небольшое количество физиологического раствора или воздуха. Катетер вводится через просвет иглы. В момент его выхода через ее кончик определяется увеличение сопротивления. Обычно это соответствует расстоянию около 10 см. Просвет иглы может быть ориентирован краниально или каудально, oт этого будет зависеть направление введения катетера. Не следует проводить его слишком далеко. Обычно для обезболивания хирургических вмешательств рекомендуется вводить катетер в пространство на глубину 2-3 см, если проводится продленная эпидуральная анестезия и обезболивание родов — на 4-6 см, чтобы гарантировать фиксацию катетера при движениях пациента. При слишком глубоком введении катетера возможно его смещение в латеральной или переднее пространство, что приведет к тому, что эпидуральная анестезия потеряет свою эффективность

После введения катетера игла осторожно извлекается, по мере чего катетер легонько продвигается вперед. После извлечения иглы катетер соединяется с бактериальным фильтром и системой для присоединения шприца, фиксируется к коже с помощью адгезивного пластыря

[], [], [], [], [], []

Когда проводят эпидуральную анестезию?

Эпидуральная анестезия назначается, когда необходимо обезболить определенную часть тела. Она также может использоваться в качестве родовой анестезии для обезболивания во время родов. Показания для эпидуральной анестезии могут включать:

1. Болезненность в нижней части спины
2. Послеродовые боли
3. Хирургические вмешательства в нижней части тела
4. Хроническая боль, вызванная раком или другими заболеваниями

Однако, необходимо иметь в виду, что эпидуральная анестезия может иметь противопоказания. Консультация со специалистом и оценка пациента на предмет возможных рисков является важным этапом до проведения эпидуральной анестезии.

Эпидуральная анестезия в акушерском деле

Такой вид местного обезболивания нашел применение в различных областях медицины. В частности, это акушерско-гинекологическое дело. Женщина во время схваток и родов испытывает два вида боли.

• Висцеральная. Это ноющая боль, связанная с давлением на расположенные близ живота внутренние органы. Спазмы могут ощущаться во всем теле, но они вполне терпимы.
• Соматическая. Более сильная боль, связанная с растянутостью или даже разрывами тканей влагалища или промежности. Именно этот вид боли может помешать женщине нормально родить, потому она понимает, что именно выход ребенка и провоцирует острые болезненные ощущения.

Если у женщины высокая чувствительность к боли, она не может сосредоточиться на родах и мучает ребенка. В таком случае роженице требуется местная анальгезия, и чаще всего это именно каудальное обезболивание.

Однозначно оправдана при родах, потому что она позволяет мамочке родить самостоятельно

Важно, что анальгезия блокирует все болезненные ощущения, кроме схваток, поэтому женщина понимает, когда следует тужиться, и осознает все происходящее

Строгих медицинских показаний при проведении каудальной анестезии при родах нет. Роженица сама принимает решение.

Дозы опиоидов для собак и кошек

Препарат	Доза	Объем физиологического раствора (мл/кг)	Начало действия (мин)	Продолжительность действия (часы)
Морфин	0,1мг/кг	0,13-0,26	30-60	10-24
Фентанил	1,0-5,0мкг/кг	0,26	15-20	3-5
Буторфанол	0,25мг/кг	0,26	10-20	3-4
Морфин + Бупивакаин 0,5%	0,1 мг/кг 1,0 мг/кг	Объем местного анестетика	10-15	16-24

В эпидуральной анальгезии морфин является препаратом выбора. Опиоиды можно вводить эпидурально без местных анестетиков, при этом хорошо воздействуя на волокна типа С (чувствительные) и плохо – на волокна типа А (двигательные), они не вызывают моторного блока. При такой ЭА животные могут ходить, но может присутствовать небольшая атаксия тазовых конечностей. Иногда местные анестетики в позвоночном канале распространяются более краниально, чем это ожидается.

Факторы, влияющие на краниальное распространение:

• размер, возраст, телосложение пациента (включая ожирение);
• увеличение внутрибрюшного давления (беременность, расширение желудка);
• объем вводимых препаратов;
• доза вводимых препаратов; скорость введения препарата; направление среза иглы;
• положения пациента.

У возрастных животных объем и растяжимость ЭП уменьшаются, поэтому при введении одинаковой дозы у пожилых пациентов анестетик распространяется более краниально, чем у молодых. Чтобы предотвратить слишком высокую блокаду, возрастным пациентам вводят меньшую дозу анестетика.

Пациенты с ожирением имеют больше жировой клетчатки в ЭП, что приводит к снижению объема ЭП. Снижение объема пространства требует уменьшение дозы анестетика.

Вследствие увеличения внутрибрюшного давления возрастает объем эпидурального венозного сплетения, что приводит к снижению объема и растяжимости ЭП и, соответственно, к более высокому уровню блокады по сравнению с ожидаемым.

Следует избегать положения пациента вниз головой. Блок местными анестетиками до уровня Т1 приводит к параличу межреберных мышц, а до С5-С7 – параличу диафрагмы.

Возможные осложнения эпидуральной анестезии:

1. Кровотечение и образование гематомы в позвоночном канале.
   Травма эпидуральных вен иглой часто вызывает небольшое кровотечение в позвоночном канале; обычно оно носит доброкачественный характер и разрешается без лечения. Клинически значимая гематома может возникать после ЭА при нарушениях свертываемости крови.
2. Неправильное положение иглы в позвоночном канале может привести:
   • а) к неадекватной анестезии или анальгезии (отсутствию блокады, односторонней или мозаичной блокадам);
   • б) к внутрисосудистому введению местного анестетика (осложнения со стороны ЦНС – судороги, утрата сознания; со стороны сердечно-сосудистой системы – артериальная гипотония, аритмия, шок);
   • в) к непреднамеренной субарахноидальной блокаде (в таком случае необходимо снижать дозу анестетика на 50-75% от исходной).
3. Проникновение инфекции в позвоночный канал.
   Менингит и эпидуральные абсцессы – крайне редкие осложнения. Необходимо соблюдать правила асептики при выполнении блокады.
4. Высокая блокада.
   Причины: чрезмерная доза анестетика; применение стандартной дозы анестетика у тех пациентов, которым она должна быть снижена; необычно высокая чувствительность к анестетику; чрезмерное распространение препарата в краниальном направлении. Высокая блокада может стать причиной гипотензии и гиповентиляции вследствие висцеральной симпатической блокады и паралича межреберных мышц. Пациентам с этим осложнением, вероятнее всего, потребуется вентиляционная и гемодинамическая поддержки, которые включают в себя оксигенотерапию, искусственную вентиляцию легких, инфузионную терапию, введение вазопрессоров.
5. Задержка мочеиспускания.
   Эпидуральная блокада на пояснично-крестцовом уровне снижает тонус мочевого пузыря и угнетает рефлекторное мочеиспускание. Необходимо наблюдать в послеоперационный период за наличием акта мочеиспускания. В случае отсутствия последнего рекомендовано отводить мочу отдавливанием или катетеризацией мочевого пузыря.

Противопоказания к проведению эпидуральной анестезии:

• Коагулопатия и лечение антикоагулянтами.
• Выраженная гиповолемия.
• Наличие инфекции (сепсис, инфекция кожи в месте пункции).
• Неврологические дисфункции.
• Заболевания ЦНС.
• Анатомические нарушения, усложняющие технику выполнения пункции.