Наложение швов в походных условиях
Следует обратить внимание на то, что ткани ушиваются послойно. То-есть в данном случае речь идет о неглубоких порезах, где не травмированы внутренние органы и мышцы
Зашивается только верхний слой ткани, кожа. Для зашивания мышц нужно обязательно обращаться к специалисту. Провести такую операцию самому себе скорее всего не возможно.
1) Наложите первый стежок шва.Первый шов нужно наложить прямо по центру раны. Возьмите иглу щипцами и зажмите ими ушко иголки. Затем поверните щипцы так, чтобы кончик иглы смотрел вверх. Направьте иглу так, чтобы ее кончик был нацелен прямо вниз на кожу. Конечно если нет пинцета, это все придется делать пальцами Держа в другой руке пинцет, совместите края раны. Затем проткните кожу иглой примерно в 6 мм от края раны, проведите иглу через рану, выведите ее на другой стороне края раны (опять же в 6 мм от края).
2) Каждый стежок нужно будет зафиксировать узлом.Проведите иглу через кожу с помощью щипцов, затем потяните нить до тех пор, пока у места входа иглы в кожу не останется «хвост» нити длиной 5 см. Накиньте две свободные петли нити на кончик рабочей поверхности щипцов. Затем кончиками щипцов захватите пятисантиметровый «хвост нити и аккуратным движением, направленным вверх, соедините оба края раны. Протяните зажатый щипцами «хвост» нити назад через две петли, чтобы сформировать узел. Затем аккуратно потяните нить, чтобы узел плоскостью лег на кожу.
3) Зафиксируйте узел.Быстрым движением щипцами потяните оба конца нити в сторону кожи. Такое действие «фиксирует» узел и перемещает его с раны на поверхность неповрежденной кожи.
4) Продолжайте накладывать стежки.Повторите процедуру с петлей и «хвостом» нити пять раз, постоянно меняя место нахождения петли, что позволит избежать формирования «слепых» узлов, которые не смогут удержать шов. Если руки в процессе затягивания узлов работают ритмично, вы все делаете правильно. Не забудьте убедиться в том, что узлы лежат сбоку, а не на самой ране.
5) Отрежьте нить.Обрежьте оба конца нити, но оставьте на одном из них 5 мм, чтобы позже шов можно было снять.
6) Накладывайте следующие стежки.Выберите среднее положение между первым стежком и одним из краев раны. Повторите шаги со 2 по 5. Продолжайте накладывать стежки посередине между уже наложенными и затягивать узлы до полного закрытия раны.
После того как все швы наложены, протрите место операции антисептиком и наложите бинты.
В некоторых случаях зашивание раны является единственным способом для предотвращения масштабного кровотечения и попадания в нее патогенной микрофлоры. С помощью искусственного сбора поврежденных тканей между собой, естественные процессы регенерации протекают гораздо быстрее. Как зашивать раны – полностью зависит от ситуации. Существует ряд советов и рекомендаций, способных сохранить человеку жизнь в критических ситуациях.
Зашивание – это механическая манипуляция по соединению краев поврежденных кожных покровов, что способствует предупреждению попадания микробов внутрь и обеспечивает ускоренную регенерацию. Швы накладывают с целью восстановления естественного анатомического положения эпителиальных тканей. При отсутствии зашивания рана приобретает хаотичный вид, часто травмируется, а поверхность срастается неправильно, что чревато не только косметическими дефектами, но и ограничениями подвижности.
Способы зашивания ран
Далеко не все повреждения нуждаются в наложении швов, но в особо опасных ситуациях эта манипуляция может спасти человеку жизнь.
Необходимо знать, какие раны нужно зашивать:
1. При повреждении не только эпителия, но и подкожной клетчатки, что сопровождается длительным процессом заживания и большой вероятностью инфицирования.
2. При наличии порезов в местах натяжения кожи: колени, локти, суставы, конечности.
3. При наличии рваной раны, нуждающейся в сопоставлении всех краев.
Оценить важность манипуляции может только специалист. При наличии раны лучше показаться доктору, который примет решение о необходимости зашивания или предложит альтернативные методы лечения
Зашиванию не подлежат:
- царапины, ссадины;
- раны с расхождением краев до 1 см;
- колотые раны без повреждения жизненно важных органов;
- сквозные ранения.
Наложение швов противопоказано при шоковом состоянии пострадавшего и наличии ярко-выраженного гнойно-воспалительного процесса в ране.
Невидимый шов в маммопластике
Операции по коррекции и изменению формы и размера женской груди являются наиболее востребованными в эстетической хирургии. Поэтому, вопрос о незаметных швах чаще всего поднимается на консультациях именно по маммопластике. Практически всех женщин, планирующих пластическую операцию на молочных железах, беспокоит вопрос — насколько будет заметен шов после операции? На консультациях часто задают вопросы: какой длины и ширины будут рубцы? будут ли они заметны? не будет ли дискомфорта? не будет ли наличие грубых рубцов, которые могут испортить результат?
При операциях на молочных железах невидимый шов особенно актуален при уменьшении и подтяжке груди. При проведении вертикальной подтяжки груди, я использую специальную технику скрытого шва. Его суть сводится к тому, чтобы узлы располагались глубоко и хорошо удерживали дермальные слои. Таким образом, при правильной технике шиться получается хороший эффект натуральности и швы получаются «невидимыми», т.е. максимально незаметными.
При увеличении груди швы, как правило, получаются практически незаметными. Конечно, бывают различные нюансы, связанные с индивидуальными особенностями пациентов. Я всегда стараюсь учитывать их, поэтому в моей практике примерно в 98% случаев послеоперационные швы едва видны и различимы.
Эндопротезирование молочных желез. Пациентка 25 лет, не рожавшая. Выполнено эндопротезирование молочных желез анатомическими имплантатами через субареолярный доступ. Использована техника наложения интрадермального «невидимого шва». Шов практически незаметен. Фото выполнено на 15 день после операции.
Хочу отметить, большинство немецких клиник, где мне доводилось работать, рекомендуют носить стрипы до 3 и более месяцев. Но исходя из своего опыта, на практике длительное ношение стрипов неудобно для пациентки и в целом неоправданно. Если послеоперационный шов расходится через 3–5 недель после операции, то в данном случае никакие стрипы и силиконовый пластырь не в состоянии его удержать.
Обычно, в своей практике я накладываю стрипы на 5 недель и произвожу их усиление поверх них повязками Hartmann Cosmopor. По истечению 4–5 недель я разрешаю пациентке мыться. До этого времени пациенткам можно мыться со стрипами, а поверхность стрипов обрабатывать спиртом. Я против переклеивания стрипов каждую неделю, потому что считаю, это несет дополнительное раздражение на послеоперационный шов, и формирующийся рубец может стать грубее и неэстетичнее.
Атравматичные технологии в эстетической хирургии
Основной задачей пластической хирургии является устранение врожденных или приобретенных дефектов, полученных после заболевания, травмы, аварии, операционного вмешательства и др. Подобные дефекты могут вызывать у человека функциональные, анатомические, эмоциональные и психические изменения. Не удивительно, что многие пациенты стремятся избавиться от них и ставят перед эстетическим хирургом сложнейшую задачу — изменить или откорректировать внешность, сохраняя при этом индивидуальность и главные черты лица или тела.
Именно поэтому в пластической и эстетической хирургии приобретают большое значение щадящие, атравматичные операционные технологии, способствующие быстрому заживлению операционных ран и позволяющие сделать практически невидимыми операционные рубцы. Хирурги эстетической хирургии, владеющие техникой «невидимого шва», считаются профессионалами своего дела.
Я считаю, что не следует заниматься пластической хирургией, не изучив и не поняв тонкости формирования маловидимых рубцов. В европейских клиниках, в которых я работал, с этой задачей не только успешно справляются, но и по сей день продолжают совершенствовать технологию «невидимого шва».
Подготовка для наложения хирургических швов
Рассмотрим более или менее хорошую ситуацию, когда у нас есть чистая ткань, пинцет или щипцы, ножницы или нож, дезинфицирующий раствор (подойдет даже крепкий алкоголь от 40 градусов и выше) ну и конечно же для наложения шва понадобится нить и игла.
1) Первым делом нужно остановить кровотечение.Приложить к ране и сильно прижать на 10-15 минуть полотенце или бинты. Если используете жгут, помните, что нарушение притока крови может привезти к очень плохим последствиям, вплоть до ампутации конечности. Поэтому жгут можно накладывать только на время операции. Чтобы ослабить кровотечение можно поднять конечность выше уровня сердца. Не следует накладывать шов, пока кровотечение не остановлено!
2) Промойте рану теплой водой и убедитесь, что в ране не осталось никаких посторонних предметов, грязи. Удалите все посторонние тела пинцетом. Обработайте прекисью водорода, хлоргексидином или другим антисептиком, можно крепким алкоголем, но это прибавит болевых ощущений.
3) Простерилизуйте инструменты и вымойте руки.Если есть возможность, инструменты сначала промойте с мылом или просто хорошо протрите и опустите в антисептик или алкоголь, затем разложите для просушки на чистую ткань. Можно работать и мокрой иглой в антисептике, главное, чтобы она не соскальзывала
Вымыть руки и протереть антисептиком также важно, как и стерилизовать инструменты
4) Подготовьте чистое рабочее место.В идеале, в центре полотенца прорежьте отверстие и уложите его на поврежденную конечность так, чтобы рана была полностью видна.
5) Подготовка иглы и нитиЕсли нет специальной хирургической иглы, можно воспользоваться обыкновенной швейной иглой или в крайнем случае сделать подходящую иглу из рыболовного крючка. Это конечно совсем сурово получится, но если рана серьезная и зашивание просто необходимо, то это лучше чем ничего.Чтобы сделать более подходящую иглу для наложения швов из обычной швейной, надо нагреть швейную иглу и придать при помощи щипцов или других подручных средств ей форму буквы «С». Нить нужно выбирать прочную и эластичную, обычная леска тут не лучший вариант но её тоже можно использовать. Хорошо подойдет зубная нить или синтетическая рыболовная, которая к слову находится во всех браслетах из паракорда с наз . Нить после того как отрежете нужный размер (а это примерно в 10 раз больше длины разреза) нужно продеть в ушко иглы и всё вместе простерилизовать.
Невидимый шов в ближайшем будущем
После любого повреждения кожи, не говоря уже, о хирургическом вмешательстве, на коже человека остается рубец (шрам). Он может быть очень заметным, а может быть почти невидимым. Как такового, невидимого шва не бывает. Задача эстетического хирурга — минимизировать видимость шва насколько это возможно.
Современные научные разработки в области хирургии позволяют надеяться, что в ближайшем будущем появятся новые инновационные шовные материалы и технологии, которые позволят сделать послеоперационные швы не просто невидимыми, а еще и активно способствующими быстрому и совершенному заживлению раны рубца, снижению риска развития местных послеоперационных осложнений.
Особенности завязывания хирургических узлов
Завязывание узла является истинным залогом успеха абсолютно любой операции. От персонального мастерства и техники хирурга зависит благоприятность прогноза проведенной операции, где наложение швов является одним из ключевых моментов. От умения в этой области зависит благополучность сращивания раневых краев и исключение осложнений.
К основным требованиям выполнения хирургического узла можно отнести:
- Количество узлов на одном шве не регламентируется — их нужно столько, сколько обеспечит надежность крепления.
- При наложении узла нужно избегать излишнего натяжения тканей и стягивания краев — это позволит избежать дефицита кровоснабжения тканей в месте сращивания и последующего развития некроза.
- Усилие при натяжении нити всегда должно быть слабее момента ее разрыва.
- Зажимы не используются в местах образования узлов, особенно это касается монофиламентных нитей. Их раздавливание влечет за собой снижение крепости, некорректность завязывания и возможное последующие раскрепление узла.
- Узел затягивается до тех пор, пока обеспечивается его скольжение по нити. Для контроля рекомендуется использовать указательный палец.
- Узел должен затягиваться за один такт, не допуская ослабления, иначе это приведет к расхождению краев раны и общему послаблению узла.
Снятие хирургических швов
Виды швов в хирургии разработаны таким образом, чтобы предусматривалась возможность их легкого снятия. Швы подлежат удалению через установленный срок после хирургического вмешательства. Их снимают в срок от 7 до 10 дней. Перед тем как их удалить, нужно оценит состояние раны, нет ли воспаления. Оценить, как рана заживает.
Перед манипуляцией врач надевает стерильный фартук, моет руки, надевает перчатки. Затем подготавливает в лотке необходимый инструментарий. В него входит пинцет, шовные кусачки и тампоны. 
Ход процедуры четко регламентирован:
Во время снятия швов нужно особое внимание уделять соблюдению мероприятий по асептике и антисептике. При неправильных действиях возможен риск заноса инфекции в рану
Поэтому необходимо не только обрабатывать область послеоперационной раны антисептиком, но также следить за тем, чтобы поверхности, соприкасающиеся с телом пациента, были продезинфицированы специальными растворами.
При некоторых манипуляциях, например, при разрезе промежности, снятие швов не нужно. Так как в настоящее время при таких манипуляциях используются рассасывающиеся швы. Единственное ограничение для пациента – это невозможность находится в сидячем положении в течение 10 дней.
Виды швов могут различаться между собой в зависимости от каждого конкретного случая. При легких ранениях используются более простые методики наложения швов, при серьезных ранениях, с развитием внутреннего кровотечения используются более сложные способы.
При наложении швов необходимо не только знать основные моменты сшивания окружающих тканей, но также и следовать мероприятиям по предупреждению инфицирования ран. При попадании в несостоятельный шов патогенных микроорганизмов может развиться серьезная хирургическая инфекция.
Сроки заживления зашитых ран
В среднем регенерация эпителия длится 5-12 дней, но скорость зависит от индивидуальных особенностей организма и наличия или отсутствия воспалительного процесса. Глубокие раны с рассечением подкожной клетчатки, мышц и сухожилий срастаются дольше, а их обработка имеет свои особенности.
При наличии гнойно-воспалительного процесса шов может сниматься преждевременно, что необходимо для уничтожения патогенной микрофлоры. Сколько заживает зашитая рана в данном случае – полностью зависит от степени запущенности воспалительного процесса и комплексности лечения.
В местах повышенного натяжения кожных покровов процесс регенерации идет несколько дольше, а риски расхождения швов выше. Это требует дополнительной фиксации и обездвиживания поврежденного участка тела.
Техника наложения швов
С целью снизить сопротивление тканей кожи иглу вводят вертикально. Затем ее захватывают с внутренней стороны раны, проводят сквозь ткань в соответствии с ее формой и выводят наружу с другой стороны. Фиксация края раны пинцетом облегчает прохождение иглы сквозь ткань и манипулирование иглой. Если рана небольшая, а сопротивление ткани незначительное, то иглой можно проколоть оба края раны, не перехватывая ее иглодержателем. Для этого края раны фиксируют пинцетом по отдельности или вместе.
Чтобы обеспечить равномерное распределение нагрузки на оба края раны и их хорошее совмещение, место вкола и выходное отверстие иглы должны находиться на одинаковом расстоянии от края раны. Расстояние от места вкола до края раны зависит от характера ткани и составляет примерно 3…10 мм, а при наложении разгружающих швов в зависимости от ситуации — 20 мм и более
Важно, чтобы игла по обе стороны раны шла в одном направлении и при этом захватывала такой объем ткани, который обеспечивал бы хорошее совмещение раневых поверхностей и в глубине раны. При недостаточно глубоких проколах с обеих сторон внутри раны может остаться полость, в которой будет скапливаться кровь или экссудат (выпот), что в лучшем случае замедлит процесс заживления, а в худшем — создаст условия для возникновения септического осложнения
Если стежки очень неглубокие и слишком широкие, края раны заворачиваются внутрь и их выворачивают наружу с применением соответствующего шва (по Донати, вертикально-петлевидного и т. д.).
Прорезывание нити происходит в наиболее отдаленных друг от друга точках, где ткань испытывает максимальное сжатие. В связи с этим следует проводить нить на равном удалении от краев и стенок раны, а завязывая узел, — умеренно затягивать нить, не сдавливая ткань. Чем больше площадь соприкосновения шовного материала с тканями, тем меньшее давление он оказывает на них.
При заживлении раны первичным натяжением образования спайки и эпителизации не происходят до тех пор, пока не устранен очаг давления на ткани. Всякое давление на нерв сказывается исключительно неблагоприятно на его функциональном состоянии и регенеративных функциях соединительной ткани раны (А. Н. Голиков, 1953, 1961).
Простой узловой шов должен обеспечивать соединение краев раны без образования «мертвого пространства». Это достигается точным сближением соотносящихся тканевых элементов и краев эпителиального слоя. При выполнении шва следует захватывать подкожной и соединительной ткани больше, чем эпителиального слоя и дермы, с тем, чтобы глубжележащие слои своей массой теснили вышележащие слои кверху.
При простом узловом шве узлы должны завязываться так, чтобы они располагались на одной стороне раны, а не над ней.
Если края раны чрезмерно подняты, подпрепарованы, неодинаковой толщины, лучше применять вертикальный матрацный шов (шов Донати). Этот шов обеспечивает закрытие раны без образования «мёртвого пространства» на всю глубину. Для соединения краёв поверхностных ран применяется горизонтальный матрацный шов. Он обеспечивает максимальную адаптацию краев.
Как выполнить послеоперационный шов, чтобы он стал незаметным, тоненьким и не доставлял дискомфорта пациенту?
Блефаропластика. Пациент 29 лет. Беспокоило написание верхних и нижних век, чрезмерные отеки мягких тканей лица в утреннее время. Выполнена блефаропластика верхних и нижних век. Использован шовный материал пролен 6-0. Фото выполнено на 5 день после операции.
При выполнении техники «невидимого шва» я всегда учитываю глубину и протяженность раны, анатомию, физиологию кожного покрова, его индивидуальные особенности, эластичность, тургор, наличие вредных привычек у пациента (например, прием никотина) и многие другие нюансы.
Первоначальной и основной задачей является укрепление дна раны. Затем, для того чтобы кожный шов не нес нагрузку, необходимо выполнить формирование двух карманов с обеих сторон шва так, чтобы края лоскутов сопоставлялись без натяжения (тангенциальная препаровка). При этом, обязательно нужно учитывать толщину подкожно жировой клетчатки и толщину дермы. Нельзя оставлять кожу без подкожно жировой клетчатки, поскольку питание осуществляется именно через нее.
При выполнении техники «невидимого шва» я всегда использую атравматические инструменты и иглы, чтобы исключить дополнительное травмирование краев раны. Шов не должен нести на себе нагрузку, не должен подвергаться трению и растяжению.
Общество американских пластических хирургов считает, если послеоперационная рана и ее дно хорошо ушиты, а края раны кожного покрова хорошо без натяжения сопоставлены и между ними нет диастаза, то в таком случае, рану можно не сшивать. Поверх раны на 2–3 недели наклеиваются стрипы и все. Но все же, для лучшей фиксации и адаптации кожных лоскутов, я рекомендую для сопоставления кожного покрова прокладывать интрадермальный шов пролен 5/0.
Блефаропластика. Пациентка 55 лет. Беспокоили возрастные изменения, морщины вокруг глаз, написание верхних век, мешки под глазами. Выполнена блефаропластика верхних и нижних век. Фото через 2 недели и через месяц после операции.
Главный секрет «невидимого шва» — это двойной внутренний жесткий шов, выполненный или проложенный равномерно на одинаковом расстоянии с двух сторон. Каждый вкол и выкол иглы должен совпадать с каждой стороны каждого лоскута равномерно. Это позволяет избежать деформации, сбаривания и эффекта ступени, когда происходит нахлестывание одного кожного лоскута на другой. При этом, ни в коем случае, не должно быть узлов, поскольку именно в места, где присутствуют узлы, присоединяется инфекция, и могут образовываться участки некроза. Все это может привести к наличию дополнительных рубчиков, а это недопустимо.
Немаловажное значение имеет выбор шовного материала. Я предпочитаю применение рассасывающегося материала, он не дает местную реакцию тканей, не требует снятия швов
Соблюдение законов асептики и антисептики при наложении швов
В медицине присутствует такое определение, как ятрогенность. Ятрогенными, как правило, бывают осложнения, вызванные специалистами в процессе лечения. Таким образом, это — дополнительные патологические расстройства или заболевания, которые возникли по вине врача. В хирургии ярогенность — довольно частое явление, вызванное, в первую очередь, низкой квалификацией специалиста и его малым опытом в практической деятельности.
К наиболее частым ятрогенным рискам относят несоблюдение асепетических и антисептических мероприятий в процессе работы с тканями. Прежде, стоит точно отличать эти два созвучных определения. Асептика — это система мероприятий, направленная на предупреждение попадания и развития в хирургических полостях и ранах патогенных микроорганизмов — бактерий, грибков и, реже — вирусов.
К антисептике нужно относить все действия, обуславливающие предотвращение дальнейшего патологического развития микрофлоры, уже имеющейся в ране.
Таким образом, асептика — это больше профилактика заражения, а антисептика — лечение и исключение инфекции, что чаще встречается в работе на гнойно-пораженных тканях и органах, например — при хирургическом лечении абсцессов, гнойно-гнилостных некрозов, гангрен.
Любые хирургические вмешательства проводятся в условии максимально доступной стерильности операционных, где проводится регулярная асептическая обработка. То же касается и хирургического инструмента. Стоит отметить, что большинство расходных материалов поставляются в хирургию предварительно стерилизованными в качестве одноразового использования.
Обработка хирургического поля и ран, также подвергается существенной асептической и антисептической обработке, уровень которой завит от характера операции.
Сроки заживления швов
Выделяют три стадии заживления:
- Стадия воспалительной реакции. Ее продолжительность, как правило, составляет 5 суток. Иммунная система в этот период оказывает свое воздействие на разрушенные клетки, патогенные микроорганизмы. Края раневой области удерживаются только благодаря наложенным швам;
- Стадия полиферация. Берет свое начало с завершения фазы воспалительной реакции и продолжается по 14 сутки включительно. В данный период происходит активная выработка коллагена и фибрина, благодаря чему формируется грануляционная ткань, обеспечивающая фиксацию краев раневой области;
- Стадия созревания. Протекает до полного заживления раны и характеризуется активным формированием соединительной ткани.
Срок заживления зависит от различных факторов: особенности раны, ее глубина, используемый вид шовного материала, индивидуальные особенности организма, соблюдение требований по уходу за швами.
Двухрядный непрерывный шов
Глубокие кожные раны закрываются двухрядными непрерывными швами.
Первый ряд проходит в подкожной жировой клетчатке, приблизительно посредине плоскости разреза жировой ткани, второй ряд – собственно к коже (дерме). Концы нитей обоих рядов швов выводятся на поверхность кожи в конечных точках раны и связываются друг с другом.
Двухрядный непрерывный шов
Важнейшим условием заживления любой раны является покой. Для того чтобы исключить возможность движения, операционную область необходимо иммобилизировать. Конечности в конце всех операций (кроме небольших поверхностных вмешательств) иммобилизуются с помощью гипсовой повязки и фиксируются в таком положении, при котором облегчается венозный отток крови.
Литература: Травматология и ортопедия: / под ред. В.В. Лашковского.
Каким должен быть шовный материал?
Шовный материал должен отвечать следующим параметрам:
Эластичность. Эластичность шовных нитей должна быть умеренной, то есть они должны быть в состоянии удерживать ткани, но при этом при необходимости (в случае отека) растягиваться, не прорезая при этом ткань и не травмируя ее;
Гибкость. Гибкими нитями хирургу легче манипулировать и к тому же, они признаются менее травматичными;
Отсутствие фитильного эффекта
Важно, чтобы шовный материал был резистентным к инфекции. Фитильным эффектом считаются присущие шовному материалу свойства переносить и распространять представителей патогенной микрофлоры из раневой области на здоровые ткани;
Отсутствие эффекта памяти
После вынужденного растяжения (при отеке) нить должна возвращаться к своему первоначальному состоянию, обеспечивая требуемое поддержание тканей;
Прочность. Шовная нить должна быть прочной и выдерживать нагрузку на всех стадиях заживления раневой области. Высокая прочность шовного материала обеспечивает минимальную травматичность процесса наложения швов;
Биосовместимость. Шовный материал должен иметь полную совместимость с тканями, не провоцировать отторжение и не вызывать течение воспалительного процесса;
Прочность узла. Шовный материал должен прочно и надежно держать узел. Чем крепче узлы, тем менее их потребуется в процессе сшивания кожи.